Voisiko liikunta ratkaista ”uniapneaepidemian”?

Obstruktiivinen eli ahtauttava uniapnea (obstructive sleep apnea, OSA) on kansanterveydellisesti merkittävä ongelma. Hoita­mattomana se on yhdistetty moniin kroonisiin sairauksiin, jotka ai­heuttavat länsimaissa kohonnutta sairastavuutta, kuolleisuutta ja merkittäviä terveydenhuoltokuluja. Jo ennen diagnoosin saamista uniapnea kasvattaa sairauspoissaolojen, onnettomuuksien, työajan ja -tehon vähenemisen sekä työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen riskiä. Näin aiheutuu lisäksi merkittäviä epäsuoria yhteiskunnalli­sia kustannuksia. Yksi OSA:n yleisimmistä ja arjen sujumisen kan­nalta hankalimmista oireista on lisääntynyt päiväväsymys, joskaan kaikki eivät siitä kärsi (Uniapnea 2017).

OSA näyttää lisääntyneen parin viime vuosikymmenen aikana. Li­havuus, ja erityisesti keskivartalolle kertynyt rasva, on merkittävin OSA:n riskitekijä. Muita riskitekijöitä ovat muun muassa ikä ja mies­sukupuoli. Senaratnan tutkimusryhmän katsauksen mukaan länsi­maissa tavallisessa aikuisväestössä OSA:aa sairastaa 9–38 prosenttia, jos ei oteta huomioon sen vaikeusastetta. Miehillä sairastavuus oli huomattavasti korkeampi kuin naisilla. (Senaratna ym. 2017) Moni myös sairastaa tietämättään, ja usein asuinkumppani huolestuu yöl­lisistä oireista ensimmäisenä.

Aikuisen OSA:ssa keskeisin ongelma on, että ylähengitystiet ah­tautuvat unen aikana estäen tehokasta keuhkotuuletusta, mikä ai­heuttaa joko hypopneaa eli hengityksen vaimentumia tai apneaa, jolloin hengitys estyy kokonaan vähintään kymmeneksi sekunniksi kerrallaan. Tämä aiheuttaa vasteen aivoissa, aktivoi sympaattista hermostoa, laskee veren happipitoi­suutta, rikkoo yöunta sekä johtaa suuriin verenpaineen heittelyihin (Uniapnea 2017). Kahdella kolmesta potilaas­ta lihavuus on osallisena taudin patogeneesissä. OSA:n ensisijaisena aiheuttajana on pidetty anatomisia tekijöitä kuten ahtaita tai kokoon painuvia ylähengitysteitä, mutta anatomian osallisuus patofysiologiaan näyttäisi kuitenkin vaihtelevan merkittävästi yksilöiden välillä (Eckert 2018; Jordan ym. 2014).

Passiivinen elämäntyyli on tunnistettu OSA:n riskite­kijäksi. Alustavan tutkimusnäytön mukaan fyysinen ak­tiivisuus näyttäisi pienentävän sairauden ilmaantuvuutta (Perger, Jutant & Redolfi 2018). Viime aikoina liikunta on­kin saanut paljon huomiota OSA:n hoitokeinona. Uusim­man tutkimusnäytön mukaan liikuntainterventiot vai­kuttavat tutkimusolosuhteissa myönteisesti niin OSA:n vaikeusasteeseen kuin koettuun väsymysoireeseenkin huolimatta vain vähäisestä painonpudotuksesta (Aiello ym. 2016; Bollens & Reychler 2018; Iftikhar ym. 2014; Iftik­har ym. 2017; Mendelson ym. 2018). Vaikuttaisi siltä, että taustalla on laihtumisen lisäksi myös muita mekanismeja.

Jo vähäinen liikunnan lisäys lievensi oireita

Kuuden kuukauden yksilöllisen liikuntahoidon aikana runsaat 60 prosenttia tutkittavista onnistui lisäämään sys­temaattisesti vähintään yhden kestoltaan vähintään 30 mi­nuutin viikoittaisen liikkumiskerran arkeensa. Myös rei­pas arkiliikunta ja raskaat kotityöt laskettiin liikunnaksi. Noin 40 prosentilla taas liikunnan määrä pysyi samana, liikuntamäärien lisäys oli satunnaista tai jopa väheni.

Riippumatta liikunnan lisäyksen onnistumisesta, sekä koettu päiväväsymys että muut koetut OSA-oireet väheni­vät tilastollisesti merkitsevästi. Mukana oli myös CPAP­eli ylipainehengityslaitteen käyttäjiä. Tulosten mukaan liikuntaa lisänneistä yli 80 prosentilla koettu päiväväsy­mysoire lievittyi vähintään hieman ja jopa 55 prosentil­la merkittävästi, kun taas entiseen tapaan eläneillä noin puolella se säilyi ennallaan. Kaikki analyysit tehtiin myös ilman CPAP-laitteen käyttäjiä.

Tulokset antavat viitteitä siitä, että hyvinkin vähäinen liikunnan lisäys saattaa vaikuttaa myönteisesti erityises­ti potilaiden päiväväsymysoireen lievittymiseen. Kestä­vyysliikunta ja erityisesti yhdistetty kestävyys- ja lihas­kuntotyyppinen liikunta näyttivät olevan tehokkaampia päiväväsymysoireen lieventäjiä kuin lihaskuntoharjoitte­lu yksinään. Tulokset liikuntamuotojen osalta ovat suun­taa antavia. 

Myös kehonkoostumus ja toimintakyky paranivat

Kuuden kuukauden liikuntahoito vaikutti myönteisesti myös potilaiden kehonkoostumukseen ja toimintakykyyn. Esimerkiksi kuuden minuutin kävelytestin tulos parani lii­kuntaa lisänneillä keskimäärin lähes 40 metriä. Krooni­sesti keuhkosairailla pienimpänä kliinisesti merkittävä­nä erona (Minimal clinically important difference, MCID) pidetään noin 30 metrin parannusta (Holland ym. 2014). Myös puristusvoima parani.

Riippumatta liikunnan lisäyksen onnistumisesta tutkit­tavien painon ja kehonpainoindeksin keskiarvot laskivat. Tosin myös lihasmassa laski, mikä usein liittyy laihtumi­seen. Enemmän liikkuneilla lihasmassan ylläpito onnis­tui, sillä se pysyi jotakuinkin muuttumattomana. Myös rasvaprosentti ja viskeraalisen rasvan (sisäelinten ympä­rille kertynyt rasva) arvo laskivat liikunnan lisäännyttyä. Vyötärönympärys ei kaventunut edes liikuntaa lisänneil­lä. Niillä, jotka eivät onnistuneet lisäämään liikuntaa ar­keensa, ainut tilastollisesti merkitsevä muutos oli lihas­massan lasku.

Mitkä ovat mekanismit oireiden lievittymisen taustalla?

Liikunta näytti lieventävän väsymysoiretta, vaikka pai­nonpudotus oli vähäistä – liikuntaa lisänneillä keskimää­rin 1,2 kilogrammaa. Väsymysoireen lievittymisen ja BMI:n laskun välillä nähtiin heikko yhteys. Tämä on lin­jassa aiemman tutkimusnäytön kanssa (Aiello ym. 2016; Bollens & Reychler 2018; Iftikhar ym. 2014; Iftikhar ym. 2017; Mendelson ym. 2018). Tulokset puhuvat sen puo­lesta, että liikunta lievittää väsymysoiretta myös painon­pudotuksesta riippumatta. Tämän työn perusteella ei voi tarkemmin ottaa kantaa taustalla vaikuttaviin mekanis­meihin. Kehonkoostumuksen muutokset ovat kautta lin­jan kuitenkin suhteellisen vähäisiä, joten taustalla voi vai­kuttaa muitakin mekanismeja, joita on syytä tutkia.

Liikkumaan voi siis kannustaa myös ilman suuria laih­dutustavoitteita. Jo varsin pieni liikunnan lisäys voi tuo­da myönteisiä tuloksia. Yhdeksi se­littäväksi mekanismiksi on esitetty teoriaa yönaikaisesta nesteensiirtymästä (overnight rostral fluid shift) jalois­ta kaulan alueelle. Liikuntaharjoittelun on esitetty akti­voivan alaraajojen ”lihaspumppuja”, mikä ehkäisee päi­väaikaista nesteen kerääntymistä jalkoihin ja yönaikaista uudelleenjakautumista kohti kaulaa ja ylähengitysteitä (Perger, Jutant & Redolfi 2018).

Liikunnan merkitys muiden hoitojen rinnalla?

OSA-potilaiden hoito suunnitellaan aina yksilöllisesti pe­rustuen kokonaisvaltaiseen kliiniseen arviointiin. Elintapa­hoidon tulisi aina olla hoidon kulmakivi. Yöaikaan käytet­tävä CPAP-laite on ensisijainen hoitomuoto kohtalaista ja vaikeaa OSA:a sairastavilla potilailla. CPAP-hoito lievittää OSA-oireita tehokkaasti, mutta joillain potilailla huono sie­tokyky ja hoitoon sitoutuminen rajoittavat hoidon toteutu­mista ja sitä kautta vaikuttavuutta. Menetelmä ei myöskään ole parantava hoito (Jordan ym. 2014; Uniapnea 2017).

CPAP-hoidon positiiviset vaikutukset päiväaikaiseen väsymykseen ja toimintakykyyn kumoutuvat jo yhden vä­listä jääneen laitehoitoyön seurauksena. CPAP-hoidolla vaikuttaisi myös olevan rajallinen vaikutus OSA-potilai­den kardiometabolisiin riskitekijöihin (Jullian-Desayes ym. 2015). Liikunta taas voi myös ilman painonpudotusta vaikuttaa suotuisasti useisiin valtimotautien riskitekijöi­hin, kuten korkeaan verenpaineeseen, krooniseen mata­la-asteiseen tulehdukseen sekä häiriintyneeseen glukoo­si- ja lipidiaineenvaihduntaan (Schwingshackl, Dias & Hoffmann 2014). Erityisesti OSA-potilailla näihin riskite­kijöihin vaikuttaminen on tärkeää.

Liikunnalla näyttäisi olevan myös muita hoitoja vah­vistava vaikutus väsymysoireen ja OSA:n vaikeusasteen lievittymiseen (Aiello ym. 2016). Liikuntaa voidaankin pitää muiden hoitojen rinnalla tärkeänä OSA-potilaiden hoitomuotona. Tutkielman positiivisten tulosten valossa OSA-potilaat näyttäisivät hyötyvän liikuntalääketieteen poliklinikan hoitopolusta. Potilaita voidaan kannustaa liikkumaan myös ilman suuria painonpudotustavoittei­ta, kuitenkaan unohtamatta painonpudotuksen tuomaa lisähyötyä OSA:n taudinkuvaan ja terveyteen laajem­min. Tämänhetkisen tutkimusnäytön valossa liikuntaa voidaan pitää vähintäänkin olennaisena osaratkaisuna ”uniapneaepidemiaan”.

HANNA-KAISA RENKOLA, TtM (liikuntalääketiede) 
sairaanhoitaja Filha ry
hanna.renkola(a)gmail.com

Artikkeli perustuu Hanna-Kaisa Renkolan pro gradu -tutkiel­maan "Liikuntahoidon vaikutus ylipainoisen uniapneapotilaan oireisiin, kehonkoostumukseen ja toimintakykyyn: Tuloksia liikuntalääketieteen poliklinikalta".

LÄHTEET

Aiello, K. D., Caughey, W. G., Nelluri, B., Sharma, A., Mookadam, F. & Mookadam, M. 2016. Effect of exercise training on sleep apnea: A systematic review and meta-analysis. Respiratory Medicine 116, 85–92.

Bollens, B. & Reychler, G. 2018. Efficacy of exercise as a treatment for obstructive sleep apnea syndrome: A systematic review. Complementary Therapies in Medicine 41, 208–214.

Eckert, D. J. 2018. Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea - New pathways for targeted therapy. Sleep Medicine Reviews 37, 45–59.

Holland, A. E., Spruit, M. A., Troosters, T., Puhan, M. A., Pepin, V., Saey, D., Mccormack, M. C., Carlin, B. W., Sciurba, F. C., ym. 2014. An official European Respiratory Society/ American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. The European respiratory journal 44 (6), 1428–1446.

Iftikhar, I. H., Bittencourt, L., Youngstedt, S., Ayas, N., Cistulli, P., Schwab, R., Durkin, M.W. & Magalang, U.J. 2017. Comparative efficacy of CPAP, MADs, exercise-training and dietary weight loss for sleep apnea: a network meta-analysis. Sleep Medicine 30, 7–14.

Iftikhar, I., Kline, C. & Youngstedt, S. 2014. Effects of Exercise Training on Sleep Apnea: A Meta-analysis. Lung 192, 175–184. Jordan, A. S., McSharry, D. G. & Malhotra, A. 2014. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet 383, 736–747.

Jullian-Desayes, I., Joyeux-Faure, M., Tamisier, R., Launois, S., Borel, A. L., Levy, P. & Pepin, J. L. 2015. Impact of obstructive sleep apnea treatment by continuous positive airway pressure on cardiometabolic biomarkers: a systematic review from sham CPAP randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews 21, 23–38.

Kline, C. E. 2010. The effects of exercise training on the severity and health consequences of obstructive sleep apnea. University of South Carolina. ProQuest Dissertations Publishing 3454751.

Mendelson, M., Bailly, S., Marillier, M., Flore, P., Borel, J. C., Vivodtzev, I., Doutreleau, S., Verges, S., Tamisier, R. & Pépin, J.-L. 2018. Obstructive sleep apnea syndrome, objectively measured physical activity and exercise training interventions: A systematic review and meta-analysis. Frontiers in Neurology 9 (73). doi: 10.3389/ fneur.2018.00073.

Perger, E., Jutant, E-M. & Redolfi, S. 2018. Targeting volume overload and overnight rostral fluid shift: A new perspective to treat sleep apnea. Sleep Medicine Reviews 42, 160–170.

Senaratna, C., Perret, J., Lodge, C., Lowe, A., Campbell, B., Matheson, M., Hamilton, G. & Dharmage, S. 2017. Prevalence of obstructive sleep apnea in the general population: A systematic review. Sleep Medicine Reviews 34, 70–81.

Schwingshackl, L., Dias, S. & Hoffmann, G. 2014. Impact of long­term lifestyle programmes on weight loss and cardiovascular risk factors in overweight/obese participants: a systematic review and network meta-analysis. Systematic Reviews 3 (1). doi: 10.1186/2046-4053-3-130.

Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla). 2017. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim. Viitattu 1.10.2018. www.kaypahoito.fi

Artikkeli on julkaistu ensimmäisen kerran Liikunta & Tiede -lehden numerossa 5/2020 ja se on luettavissa myös pdf-muodossa.